Aanmelden LAEGO [] 1 Step 1 Nieuwe leden LAEGO U kunt zich via dit formulier aanmelden voor de Landelijke Adviesgroep Eerstelijnsgeneeskunde voor Ouderen. Nieuwe aanmelding of wijziging gegevensIk meld mij voor de eerste keer aan bij Laego.Ik sta al ingeschreven maar mijn gegevens zijn gewijzigd.Ik sta al ingeschreven, maar werk voor twee organisaties/praktijken. Graag een dubbele vermelding (max. 2). Achternaam Voornaam Naam praktijk SpecialismeKies een specialismeKaderhuisarts OuderengeneeskundeKaderarts Specialist Ouderengeneeskunde Eerste LijnKaderarts Specialist Ouderengeneeskunde Eerste Lijn – in opleiding Straatadres praktijkHier uw straat en nummer invullen Postcode praktijkadres Plaatsnaam praktijkadres Telefoonnummer praktijk Provincie Werkgebied/regio Zorggroep Wilt u vermeld worden op de website van Laego?Voor vindbaarheid voor collega's en cliëntenJaNee Pasfoto uploadenU kunt een pasfoto bij uw gegevens laten plaatsencloud_uploadFoto uploaden Hieronder vragen wij ook om uw privé-gegevens. Deze zijn voor de administratie van Laego en komen niet openbaar op de website. Adres privé Telefoonnummer privé Telefoonnummer ouderenzorg E-mailadres ouderenzorg Interessegebieden0 / Best practices0 / Mogen we u benaderen voor vragen mbt uw interessegebied?JaNee BIG-nummer Hebt u publicaties op uw naam staan? Zo ja, welke?0 / Datum afronden opleidingdate_range Registratie CHBB/Gaia U kunt nu het formulier verzenden.Gegevens met een asterisk * zijn vereist. Formulier verzenden keyboard_arrow_leftPrevious Nextkeyboard_arrow_right FormCraft - WordPress form builder
