Aanmelden LAEGO

Nieuwe leden LAEGO

U kunt zich via dit formulier aanmelden voor de Landelijke Adviesgroep Eerstelijnsgeneeskunde voor Ouderen.

Nieuwe aanmelding of wijziging gegevens

Ik meld mij voor de eerste keer aan bij Laego.Ik sta al ingeschreven maar mijn gegevens zijn gewijzigd.Ik sta al ingeschreven, maar werk voor twee organisaties/ praktijken. Graag een dubbele vermelding (max. 2).

Achternaam

Voornaam

Voorlettersvoor administratie

Naam praktijk

GeslachtMaak uw keuze

VrouwManAndere optieWil ik niet aangeven

SpecialismeKies een specialisme

Kaderhuisarts OuderengeneeskundeKaderarts Specialist Ouderengeneeskunde Eerste LijnKaderarts Ouderengeneeskunde Eerste Lijn – in opleiding

Straatadres praktijkHier uw straat en nummer invullen

Postcode praktijkadres

Plaatsnaam praktijkadres

Provincie

Telefoonnummer praktijk

E-mailadres praktijk

Website praktijk

Werkgebied/regio

Zorggroep

Wilt u vermeld worden op de website van Laego?Voor vindbaarheid voor collega's en cliënten

JaNee

Pasfoto uploadenU kunt een pasfoto bij uw gegevens laten plaatsen, bestandsformaat max 1 Mb

Foto uploaden

Hieronder vragen wij ook om uw privé-gegevens. Deze zijn voor de administratie van Laego en komen niet openbaar op de website.

Straatadres privéHier uw straat en huisnummer invullen

Postcode privé-adres

Plaatsnaam privé-adres

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer ouderenzorgVoorkeur voor aanmeldingen en vragen

E-mailadres ouderenzorg

Interessegebieden

0 /

Best practicesZijn er in uw regio geslaagde projecten in de ouderenzorg?

0 /

Mogen we u benaderen voor vragen mbt uw interessegebieden en best practices?

JaNee

BIG-nummer

Hebt u publicaties op uw naam staan? Zo ja, welke?

0 /

Datum afronden opleiding

Registratie CHBB/Gaia

JaNee

U kunt nu het formulier verzenden.
Gegevens met een asterisk * zijn vereist.