Aanmelden LAEGO

Nieuwe leden LAEGO

U kunt zich via dit formulier aanmelden voor de Landelijke Adviesgroep Eerstelijnsgeneeskunde voor Ouderen.

Staat u al ingeschreven en wilt u alleen wijzigingen doorgeven? Maakt u dan gebruik van het formulier Wijzigingen.

Nieuwe aanmelding

Ik meld mij voor de eerste keer aan bij Laego.Ik sta al ingeschreven, maar werk voor twee organisaties/ praktijken. Graag een dubbele vermelding (max. 2).

Opmerkingmeer details

0 /

Achternaam

Voornaam

Voorlettersvoor administratie

Naam praktijk

GeslachtMaak uw keuze

VrouwManAndere optieWil ik niet aangeven

SpecialismeKies een specialisme

Kaderhuisarts OuderengeneeskundeKaderarts Specialist Ouderengeneeskunde Eerste LijnKaderarts Ouderengeneeskunde Eerste Lijn – in opleiding

Straatadres praktijkHier uw straat en nummer invullen

Postcode praktijkadres

Plaatsnaam praktijkadres

Provincie

Telefoonnummer praktijk

E-mailadres praktijk

Website praktijk

Werkgebied/regio

Zorggroep

Wilt u vermeld worden op de website van Laego?Voor vindbaarheid voor collega's en cliënten

JaNee

Pasfoto uploadenU kunt een pasfoto bij uw gegevens laten plaatsen, bestandsformaat max 1 Mb

Foto uploaden

Hieronder vragen wij ook om uw privé-gegevens. Deze zijn voor de administratie van Laego en komen niet openbaar op de website.

Straatadres privéHier uw straat en huisnummer invullen

Postcode privé-adres

Plaatsnaam privé-adres

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer ouderenzorgVoorkeur voor aanmeldingen en vragen

E-mailadres ouderenzorg

Interessegebieden

0 /

Best practicesZijn er in uw regio geslaagde projecten in de ouderenzorg?

0 /

Mogen we u benaderen voor vragen mbt uw interessegebieden en best practices?

JaNee

BIG-nummer

Hebt u publicaties op uw naam staan? Zo ja, welke?

0 /

Datum afronden opleiding

Registratie CHBB/Gaia

JaNee

U kunt nu het formulier verzenden.
Gegevens met een asterisk * zijn vereist.